Cognome __________________________________ Nome _____________________________	
Nato il	 ____________  a __________Residente in __________________________________
Via___________________________________________________CAP_____________________
Tel. _______________Fax_____________ Cellulare _____________ E-mail ______________
Attività professionale ___________________________________________________________
Sito Web        __________________________________________________________________
Data ____________________			Firma ______________________________

•	specificare quali dati non volete siano pubblicati onine
•	il solo indirizzo di un sito web non è sufficiente

Suggerimenti __________________________________________________________________

Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96 e all’utilizzo del materiale da me fornito nell’ambito delle iniziative promosse dal CIDIM – Comitato Nazionale Italiano Musica  - via della Trinità dei Pellegrini 19 - Roma